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Parte IV – Problemas clínicos
4.3. Abordagem do paciente com problemas respiratórios
198. Neoplasia do Pulmão
Nuno Reis Carvalho
Documento de trabalho
última actualização em Dezembro 2000

Contacto para comentários e sugestões: Gonçalves, C
Silva, ML

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Introdução
O carcinoma do pulmão tem vindo a aumentar, principalmente nos países mais industrializados, o que se deve a factores de ordem socio-económico-culturais, onde o tabaco assume um papel preponderante.
Este capítulo pretende alertar o Médico de Família para a necessidade de um diagnóstico precoce, assente no conhecimento de vários factores predisponentes (hábitos nutricionais, património genético, doenças associadas) e de sinais de alarme frequentemente associados a esta patologia. É discutida a metodologia de rastreio que pode ser usada.

Faz-se referência, essencialmente, ao carcinoma do pulmão, embora também se aborde o nódulo pulmonar solitário e as características principais das neoplasias benignas mais frequentes.
É dada importância ao facto de esta neoplasia maligna se caracterizar pelo seu diagnóstico tardio e de nesta situação as perspectivas terapêuticas serem bastante limitadas. O conhecimento da anatomopatologia, das suas manifestações clínicas e da forma como se comporta imagiologicamente é importante quando se tem por objectivo o diagnóstico precoce ou o seguimento do doente em fase terapêutica ou pós-terapêutica.
Após a obtenção do diagnóstico, o passo seguinte é o de prosseguir para um estadiamento (fisiológico e anatómico) que permita delinear uma estratégia de tratamento o mais adaptada possível à situação clínica encontrada.
É considerada a necessidade de prevenção primária e das várias vertentes sobre as quais deve incidir. 
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Epidemiologia
Os estudos epidemiológicos têm demonstrado um aumento impressionante da incidência do Cancro do Pulmão, em especial nos países mais industrializados.
Além dos factores de risco profissional e ambiental, condicionados pela maior industrialização, outros factores são considerados responsáveis, entre os quais se destaca o tabagismo.
Neste contexto coloca-se a progressiva incidência do cancro do pulmão no sexo feminino, a partir dos anos 60, o que tem sido atribuído à evolução socio-económica e ao progressivo hábito de fumar das mulheres.
Os dados estatísticos demonstram que, nos países mais industrializados, o cancro do pulmão é a principal causa de morte, de entre todas as neoplasias malignas no homem, tendendo na mulher a ocupar essa mesma posição.
Verificou-se que em alguns países da Europa, e no período compreendido entre 1952-1997, o aumento da incidência do cancro do pulmão teve uma taxa de evolução média de 27,3, com valor máximo de 48,2 para a Holanda e mínimo de 7,2 para Portugal. No entanto, a situação torna-se ainda mais preocupante por se verificar um crescimento acelerado em grupos etários cada vez mais jovens.
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Factores de Risco

Tabaco

É indiscutível a diferença da incidência de cancro do pulmão entre fumadores e não fumadores. Segundo diferentes autores varia entre 8 a 12 vezes mais o número de doentes no primeiro grupo, sendo ainda de realçar que o tabagismo é, de modo geral, muito mais elevado nos países mais industrializados. Sabe-se também que o risco relativo é variável consoante a forma como o tabaco é fumado (cachimbo, charuto, cigarro ou o conjunto de essas formas). Assim, para os não fumadores o risco é de 1,0 (por definição); para os fumadores de cachimbo de 2,5; para os de charutos 2,9; atingindo o risco máximo - 9,0 - para os fumadores de cigarros. Nos últimos anos tem-se salientado o risco dos fumadores passivos. Os estudos efectuados não são ainda definitivos mas apontam para um risco relativo entre 1,1 e 1,7.
O número de cigarros fumados também interfere no grau de risco relativo que vai de 6,0 para os pequenos fumadores (1 a 9 cigarros/dia) até 28,8 para os fumadores de mais de 40 cigarros/dia. Estes aspectos não podem ser interpretados isoladamente, havendo ainda que considerar o período de tempo que se fumou. A precocidade em relação ao tabagismo influi no agravamento da taxa de mortalidade.
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Poluição Geral
Ainda que não haja dados definitivos sobre a importância da poluição geral como factor de risco cancerígeno para o pulmão, a maioria dos investigadores aceita-o como um dado adquirido.
A maior incidência de cancro do pulmão nas populações urbanas em comparação com as populações rurais parece confirmar a interferência da poluição ambiental relacionada com os motores de combustão automóvel e com a poluição industrial.
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Hábitos Nutricionais
Estudos epidemiológicos parecem demonstrar uma menor incidência de cancro do pulmão nos indivíduos que comem com frequência alimentos com elevado teor de percursores da vitamina A, nomeadamente de b-carotenos (provitamina A). De referir que os estudos efectuados negam à vitamina A preparada os mesmos efeitos da alimentação rica em b-carotenos.
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Predisposição Genética
A importância da predisposição genética como factor de risco no cancro do pulmão é ainda bastante controversa. Aceita-se a possibilidade de existirem factores genéticos que predispõem determinados indivíduos a tornarem-se mais susceptíveis à carcinogénese, talvez devido a alterações do equipamento enzimático ou a deficiências imunológicas de tipo familiar.
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Doenças Associadas ou Predisponentes
Determinados tipos de doenças broncopulmonares têm sido consideradas como predisponentes do cancro do pulmão por favorecerem e desencadearem as lesões neoplásicas. É o caso da tuberculose, bronquite crónica, doenças fibrosantes do pulmão e afecções que condicionam processos cicatrizantes, ainda que os mecanismos que conduzem a carcinogénese não estejam esclarecidos. São seus exemplos mais expressivos a silicose e a asbestose.
Todas as doenças pulmonares de causa inalatória devem ser encaradas como potencialmente cancerígenas, particularmente as devidas a inalação de partículas não orgânicas, com especial relevo para os pesticidas e polivinílicos.
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Diagnóstico Precoce
A fase clínica do cancro do pulmão é tardia e dados recentes da sobrevida continuam a mostrar que menos de 10% dos doentes estão vivos aos 5 anos.
O diagnóstico precoce requer a detecção da doença na fase assintomática, enquanto o tumor é ressecável e não há metastização à distância, o que se associa a um aumento da esperança de vida e a uma maior oportunidade de cura.
A radiografia do tórax (postero-anterior e perfil) e a citologia da expectoração são ainda os meios mais eficientes no diagnóstico precoce do cancro do pulmão.
Embora inicialmente se tenha verificado uma melhor sobrevida nos grupos de indivíduos submetidos a rastreio duplo anual (radiografia de tórax e citologia da expectoração), os dados mais recentes apontam para que ela seja sensivelmente idêntica em grupos submetidos só a radiografia de tórax ou só a citologia, pelo que não parece haver uma vantagem apreciável na associação dos dois métodos de rastreio. Isto em parte poderá ser explicado pelo crescimento lento dos tumores detectados pela citologia da expectoração, de modo que estes ainda se encontrem localizados quando atingem dimensões suficientes para poderem ser visíveis no exame radiológico anual, permitindo ainda a sua ressecção cirúrgica.
Como resultado de serem postos em prática programas de rastreio foi diagnosticado maior número de cancros do pulmão no estadio I, conseguiu-se maior taxa de ressecabilidade e maior sobrevida aos 5 anos, comparativamente aos dados derivados da população em geral. No entanto, não se verificou existir uma redução significativa da taxa de mortalidade por cancro do pulmão. Por esse motivo há autores que defendem que a realização de rastreios em alta escala utilizando estes métodos de detecção não tem justificação, mesmo em populações com alto risco.
Na prática clínica, os rastreios individuais são perfeitamente justificáveis e aconselhados, utilizando os exames mencionados uma a duas vezes por ano em indivíduos assintomáticos de alto risco (fumadores de 20 ou mais cigarros/dia com idade igual ou superior a 50 anos e/ou com profissões de risco).
Um aspecto igualmente importante é o rápido esclarecimento de qualquer sintoma ou sinal suspeito em indivíduos de risco, pois a prevalência de cancro do pulmão nestes casos é 2 a 3 vezes superior à daqueles sem sintomas (Quadro 1).

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Quadro I

Sinais de alarme de cancro do pulmão

Homem com idade superior a 40 anos
Fumador de 20 ou mais cigarros/dia, com
- Modificação das queixas de bronquite crónica
- Tosse irritativa
- Expectoração hemoptóica/hemoptises
- Dispneia ou pieira de aparecimento recente
- Pneumonia arrastada ou de repetição
- Emagrecimento
- Síndromes paraneoplásicos

Ainda com o objectivo da detecção precoce do cancro do pulmão na fase pré-clínica outros métodos têm sido investigados.
A utilização de marcadores biológicos neste sentido tem-se mostrado decepcionante. Até ao momento não foi identificado nenhum marcador que isoladamente seja suficientemente sensível e específico.
A melhoria das técnicas radiológicas (com o uso da TAC) e a fibrobroncoscopia não se têm revelado úteis nem práticos como métodos de rastreio.
Entretanto, os nossos esforços devem centralizar-se na prevenção dos factores de risco, nomeadamente na luta anti-tabágica.
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Anatomopatologia
Quando se fala de cancro do pulmão faz-se referência apenas aos carcinomas originários do epitélio do aparelho respiratório excluindo-se dessa designação os sarcomas, os linfomas, os blastomas e os mesoteliomas.
Dentro da classificação do cancro do pulmão aceite pela OMS, destaca-se pela sua frequência o carcinoma epidermóide, o adenocarcinoma, o carcinoma de pequenas células e o de grandes células. Estes quatro tipos histológicos constituem cerca de 90 a 95% de todos os tumores primitivos do pulmão. As formas combinadas, os carcinomas adenoescamosos e os carcinomas mistos de pequenas células/grandes células, representam 2 a 4% do total, sendo um argumento a favor da origem comum de todos os tipos de carcinoma brônquico.
Esta frequência relativa sofreu nos últimos anos alterações significativas, sugerindo mudanças no perfil epidemiológico da doença. Têm aumentado de frequência os adenocarcinomas em detrimento do carcinoma epidermóide, em parte explicável pelo aumento do cancro do pulmão na mulher e às alterações ambientais não relacionadas directamente com o tabaco.
A existência de uma correlação estreita entre o tipo histológico e a história natural da doença torna o diagnóstico histológico essencial para o prognóstico e terapêutica. Essa correlação é também evidente entre a etiopatogenia, as formas histológicas de apresentação e a localização tumoral.
Os carcinomas epidermóide e de pequenas células têm uma relação com a carga tabágica, ao contrário do adenocarcinoma e do carcinoma de grandes células em que essa relação não parece tão evidente, apesar de estudos recentes apontarem para a implicação do fumo do tabaco em todos os tipos de cancro do pulmão.
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Carcinoma Epidermóide
Corresponde à forma histológica mais frequente de cancro do pulmão - cerca de 40% do total. Esta forma histológica envolve com grande frequência os grandes brônquios (localização central) sendo localmente invasivo para o parênquima pulmonar e gânglios linfáticos. O seu crescimento ocorre com oclusão do lúmen brônquico. 
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Adenocarcinoma
De localização predominantemente periférica, representa cerca de 20% dos carcinomas brônquicos.
Dada a frequência com que o pulmão é sede de metástases por parte de outros tumores, um diagnóstico de adenocarcinoma obriga à exclusão daqueles, principalmente se a clínica o sugerir.
A frequência com que este tipo histológico metastiza à distância, nomeadamente para o cérebro, obriga a um estadiamento anatómico rigoroso mesmo em formas aparentemente localizadas.
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Carcinoma Pulmonar de Pequenas Células
Nas fases iniciais o carcinoma do pulmão de pequenas células localiza-se na submucosa, podendo a mucosa ser normal, originando citologias de expectoração e das secreções brônquicas negativas. Nos estadios avançados o lúmen brônquico pode ficar obstruído por compressão extrínseca ou por tumor endobrônquico.
Este tipo histológico representa cerca de 20% dos casos de carcinoma do pulmão. Tem origem geralmente central, metastizando com frequência para órgãos extratorácicos como o rim, suprarrenal, fígado, ossos, cérebro e tiróide.
Uma das principais características destes tumores é a sua capacidade de segregarem produtos endócrinos.
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Carcinoma de Grandes Células
Representa cerca de 15% dos casos de carcinoma brônquico. Tem localização predominantemente periférica e tendência para invadir precocemente o parênquima pulmonar e a pleura.
O carcinoma de grandes células mais frequente é a forma indiferenciada, mas existem além deste duas variantes com características e prognóstico diferentes: o carcinoma de células gigantes e o carcinoma de células claras.
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Carcinoma Bronquíolo-Alveolar
É um subtipo histológico do adenocarcinoma, representando apenas 1 a 2% de todos os carcinomas brônquicos. Apresenta uma incidência anormalmente elevada nos doentes com doença pulmonar crónica em que o componente de fibrose é importante.

Correlação clínico-anatomopatológica
Em termos gerais os carcinomas brônquicos são divididos em carcinomas de pequenas células, cuja terapêutica de eleição é a poliquimioterapia citostática, e carcinomas de não pequenas células, em que é dada preferência à cirurgia. O grau de diferenciação dos tumores, nomeadamente dos carcinomas epidermóides, pode dar indicações terapêuticas e prognósticas.
O diagnóstico de carcinoma epidermóide associa-se a uma maior sobrevida, logo seguido do adenocarcinoma e do carcinoma de grandes células. O mau prognóstico do cancro do pulmão de pequenas células demonstrado em todos os estudos efectuados parece estar a mudar com o advento de novos esquemas de poliquimioterapia citostática.
As mulheres apresentam, independentemente do tipo histológico, um melhor prognóstico.
A localização primária do tumor condiciona os sintomas e os sinais de apresentação bem como as técnicas a utilizar para obter o diagnóstico histológico.
Os tumores proximais associam-se a obstrução brônquica, sendo o diagnóstico obtido frequentemente por citologia da expectoração e/ou fibrobroncoscopia. Os tumores distais necessitam habitualmente de biópsia aspirativa percutânea ou biópsia aspirativa transbrônquica.
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Quadro clínico
Só muito raramente o cancro do pulmão é diagnosticado na fase assintomática. Os chamados sinais iniciais passam despercebidos ao médico e ao próprio doente. Quando o doente surge ao médico já se encontra numa fase avançada da sua doença, na presença de sintomas tardios: dor torácica, expectoração hemoptóica/hemoptise, alteração do estado geral. Nesta fase as perspectivas terapêuticas são limitadas.
Deste modo, há necessidade de esclarecimento rápido e precoce de qualquer queixa ou sinal suspeitos, principalmente dos denominados sinais de alarme:
- agravamento ou modificação dos sintomas habituais duma bronquite crónica num fumador;
- tosse seca irritativa que persiste apesar da terapêutica;
- dificuldade na eliminação da expectoração num doente que habitualmente o fazia com facilidade;
- aparecimento de expectoração hemoptóica;
- semiologia de obstrução brônquica unilateral;
- pneumonias de repetição, com a mesma localização.
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Manifestações broncopulmonares
Tosse - é um dos sintomas mais frequentes. Como a maioria dos doentes são grandes fumadores e têm bronquite crónica é possível que a tosse não seja valorizada. Ocorre quer nos tumores centrais quer nos periféricos, sendo mais importante nos primeiros. Pode traduzir uma pneumonia obstrutiva.
Hemoptise ou expectoração hemoptóica - apresenta-se aproximadamente em 50% dos casos e pode ser a única manifestação da doença.
Dispneia e pieira - acompanham geralmente os tumores centrais. É importante a valorização duma história de asma recente dada a sua associação com obstrução brônquica.
Sibilos localizados – quando associados a uma radiografia de tórax normal implica a realização de uma radiografia de tórax em expiração forçada.
Dor torácica - é em geral um sinal de mau prognóstico. Varia entre a dor de tipo pleurítico, que acompanha especialmente os tumores periféricos, até à dor surda, profunda e mal localizada, que é mais característica dos tumores centrais.
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Manifestações intra-torácicas extra-pulmonares
Os sintomas e sinais que o doente apresenta podem ser resultantes da invasão loco-regional, por via directa ou linfática, com propagação da doença para além do pulmão: mediastino, pleura, diafragma ou opérculo torácico superior, em geral indicadores de que o doente já ultrapassou a fase terapêutica com fins curativos.
Estes sintomas e sinais clínicos são consequência de:
- adenomegalias - traduzem na maioria dos casos a presença duma extensão metastática da lesão;
- rouquidão - é um sinal de mau prognóstico, de evolução arrastada e progressiva;
- síndrome da veia cava superior - resulta da compressão tumoral sobre a circulação de retorno venoso em direcção à aurícula direita;
- constrição da artéria pulmonar - assemelha-se às manifestações do embolismo pulmonar;
- envolvimento pericárdico - faz-se quer por extensão directa quer por via linfática. Pode levar a um tamponamento cardíaco constituindo uma emergência médica, ou um aumento do índice cardíaco que se pode acompanhar de sintomas de insuficiência cardíaca e semiologia de pericardite;
- derrame pleural - pode originar-se por depósitos de células neoplásicas na pleura.
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Manifestações metastáticas extra-pulmonares
As metástases à distância produzem-se tanto por via sanguínea como por via linfática e podem ser a primeira manifestação clínica do cancro do pulmão.
Podem apresentar-se virtualmente em qualquer órgão, incluindo placenta e pele.
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Sindromes paraneoplásicos
Os síndromes paraneoplásicos são um conjunto de manifestações clínicas que evoluem com o tumor maligno e que desaparecem com a sua terapêutica, reaparecendo com as recidivas - donde a importância de alguns deles como marcadores tumorais.
Certas manifestações sistémicas podem ser secundárias à resposta do organismo frente ao tumor e seus produtos metabólicos, e à formação de novas substâncias, especialmente de carácter hormonal.
Muitas destas manifestações precedem em vários meses ou mesmo anos os sintomas respiratórios ou metástases, de tal forma que podem alertar para um diagnóstico precoce.
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Síndromes endócrino-metabólicos
Os síndromes paraneoplásicos endócrino-metabólicos mais frequentemente encontrados são os referidos no Quadro II:

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Quadro II

Síndromes endócrino-metabólicos na neoplasia do pulmão

Síndrome de Cushing
Síndrome de Schwartz-Bartter (Síndrome de secreção inapropiada da hormona antidiurética)
Hipercalcémia
Hipocalcémia
Hiperprodução de calcitonina
Hiperprodução de gonadotrofinas
Hiperprodução de hormona de crescimento
Hipertiroidismo
Hipoglicémia
Hiperglicémia


O Síndrome de Cushing é devido à hipersecreção pelo tumor de ACTH ou propiocortina.
Clinicamente manifesta-se pelo clássico Cushing Bronzeado, astenia, perturbações mentais, hiperpigmentação, hiperglicémia, osteoporose, hipertensão arterial e alcalose hipocaliémica.
Em relação ao prognóstico, a presença de grandes quantidades de cortisol plasmático torna-o desfavorável.
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Síndromes Neuromusculares
Os síndromes paraneoplásicos neuromusculares representam uma minoria das situações do foro neurológico surgidas em doentes oncológicos. O diagnóstico deverá ser estabelecido apenas depois de outras causas serem excluídas.
A causa mais frequente de sintomas e sinais neurológicos em doentes cancerosos é devida ao efeito de metástases do tumor primitivo.
A incidência dos síndromes paraneoplásicos neuromusculares varia conforme os autores, admitindo-se como certo um valor de 5 a 8%.
Quando relacionados com o carcinoma brônquico, em mais de metade dos casos os sintomas neurológicos precedem em vários meses as manifestações respiratórias. Em 35% dos casos precede as manifestações radiológicas.
Contrariamente ao que acontece com outros síndromes paraneoplásicos, a sintomatologia regride pouco ou mal com a remissão completa do tumor.
A fisiopatologia não está ainda bem esclarecida mas, a grande maioria dos estudos recentes apontam para mecanismos auto-imunes. Outros síndromes poderão ser explicados pela secreção de peptídeos cerebrais.
A Degeneração Cerebelosa Subaguda é, de entre as alterações paraneoplásicas do SNC, a mais comum.
A Encefalite Límbica caracteriza-se clinicamente por alterações psíquicas, sob a forma de ansiedade, perturbações do humor e alucinações. Podem observar-se crises comiciais de tipo temporal ou generalizadas. Verificam-se também alterações da memória predominantemente para factos recentes.
Além das referidas existem ainda muitas outras situações clínicas enquadradas nos síndromes neuromusculares, sendo de referir a Mielopatia Necrotizante Aguda, a Esclerose Lateral Amiotrófica, a Neuropatia Sensitiva Motora, a Neuropatia Autonómica, a Miastemia Gravis, a Dermatomiosite/Polimiosite, a Neuromiopatia, a Miopatia Caquéxica, a Miopatia Endócrina e Metabólica, entre outras.
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Síndromes Hematológicos
As anomalias observadas incluem alterações quer nas linhas celulares da hematopoiese quer nos factores da coagulação (Quadro III).
Estas alterações são mais frequentemente secundárias à infiltração da medula óssea pelo tumor e suas metástases ou resultantes da infecção e toxicidade da terapêutica antineoplásica, do que devidas aos mediadores humorais, que constituem os verdadeiros síndromes paraneoplásicos hematológicos.

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Quadro III

Síndromes paraneoplásicos hematológicos na neoplasia do pulmão

Anemia
Eritrocitose
Granulocitose
Granulocitopenia
Eosinofilia
Eosinopenia
Trombocitose
Trombocitopenia
Perturbações da coagulação


A anemia crónica é a mais frequentemente associada a neoplasia e torna-se aparente após o primeiro ou segundo mês de doença. Caracteriza-se como uma anemia normocítica normocrómica (ou hipocrómica) com índice reticulocitário normal. A hemoglobina raramente é inferior a 9 g/dl e a gravidade da anemia é proporcional à disseminação da neoplasia. A ferritina sérica é normal ou elevada, traduzindo a existência de depósitos de ferro.
A eritrocitose é rara nos tumores pulmonares. Pode ser atribuída à formação pelo tumor de eritropoietina, mas pode ser secundária à produção de hormonas androgénicas com efeitos eritropoiéticos.
A trombocitose e a trombocitopenia podem ser observadas. Em casos raros de cancro do pulmão pode surgir um síndrome paraneoplásico do tipo púrpura trombocitopénica idiopática.
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Síndromes osteo-articulares
Das artropatias paraneoplásicas, a mais clássica é a osteoartropatia pulmonar hipertrófica, clinicamente constituída pela associação de periostite proliferativa crónica dos ossos longos, hipocratismo digital das mãos, pés ou ambos, e por vezes poliartralgias semelhantes às da artrite reumatóide.
A osteoartropatia pulmonar hipertrófica pode preceder a neoplasia subjacente por períodos de tempo superiores a 18 meses.
A periostite provoca dores agudas, por vezes tipo queimadura, sendo severas nos membros inferiores, aliviando com a elevação das pernas. O diagnóstico faz-se pelo aspecto radiológico.
Os fenómenos de periostite aparecem na radiografía convencional como faixas de tecido ósseo separadas da diáfise por uma banda radiotransparente. Além dos ossos longos a periostite pode ser observada nas vértebras e nos ossos ilíacos. A cintigrafia é o teste mais sensível para a demonstrar.
O hipocratismo digital pode estar associado, aparecendo isoladamente ou a acompanhar a osteoartropatia.
A sintomatologia articular varia entre artralgias moderadas até dores articulares severas com impotência funcional, envolvendo de modo simétrico as articulações metacarpofalângicas, punhos, cotovelos, tibio-társicas, joelhos e coxo-femurais.
A gota secundária é rara como síndrome paraneoplásico. Nalguns casos surge com o início da terapêutica devido à destruição celular maciça.
A nefropatia urática aguda deve ser prevenida pela hidratação abundante, alcalinização da urina e uso de alopurinol e diuréticos.
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Síndromes renais
As lesões glomerulares paraneoplásicas traduzem-se, na maior parte dos casos, por proteinúria maciça e síndrome nefrótico, observando-se depósitos de complexos imunes circulantes no glomérulo (glomerulonefrite membranosa).
O tratamento deve dirigir-se simultaneamente à neoplasia e às alterações renais.
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Síndromes dermatológicos
O «flushing» episódico da face e do pescoço causado pela libertação de serotonina ou de outros péptidos vasoactivos pode acompanhar os carcinóides brônquicos, constituindo o síndrome carcinóide.
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Manifestações Radiológicas

Carcinoma Epidermóide

Na fase inicial da doença, o envolvimento limitado à parede brônquica pode torná-lo clínica e radiologicamente oculto.
Nos tumores centrais a imagem radiológica mais precoce não é a do tumor em si, mas a das consequências da obstrução brônquica: pneumonia obstrutiva, atelectasia ou enfisema obstrutivo (menos frequente).
Um dos perigos da pneumonia obstrutiva é a falsa tranquilidade traduzida pela melhoria apresentada clínica e radiologicamente após terapêutica com antibióticos. É obrigatória a vigilância radiológica até à sua completa resolução, por vezes com recurso à broncoscopia, especialmente em adultos pertencentes a grupos de risco para o cancro do pulmão.
Um aumento progressivo da massa tumoral central leva à invasão da parede brônquica, do parênquima pulmonar adjacente e dos gânglios linfáticos vizinhos. Por esta altura a radiografia do tórax é anormal com visualização do tumor.
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Adenocarcinoma
O adenocarcinoma pulmonar, em cerca de 60 a 70% dos casos, apresenta-se como uma massa periférica. Ao contrário do carcinoma epidermóide o tumor periférico do adenocarcinoma só se relaciona com o brônquio por invasão secundária ou compressão.
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Carcinoma de pequenas células
A lesão primária do carcinoma de pequenas células é de pequenas dimensões e de difícil visualização radiológica. A imagem mais típica é a de uma massa central que representa as metástases hilares homolaterais ou ganglionares mediastínicas, estando ambas presentes na altura do diagnóstico em cerca de 80% dos casos. 
A progressão da doença conduz a um mediastino difusamente aumentado por compromisso de todas ou quase todas as cadeias ganglionares. O aspecto em TAC é a de um mediastino infiltrado por uma massa sólida com encarceramento das estruturas vasculares, e com compressão das vias aéreas. O derrame pleural está muitas vezes associado. A massa periférica, que pode ser também o seu modo de apresentação, está associada a uma forma altamente maligna e indiferenciada do tumor.
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Carcinoma de grandes células
Radiologicamente apresenta-se como uma massa periférica em cerca de 70% dos casos, com crescimento mais ou menos rápido. As suas dimensões são frequentemente superiores às do adenocarcinoma, com bordos irregulares (pelo crescimento rápido). A cavitação é rara.
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Carcinoma bronquíolo-alveolar
Radiologicamente a sua apresentação pode ser a de um nódulo pulmonar solitário (doença localizada) ou a de uma condensação pulmonar local ou multifocal (doença difusa). A sua forma mais frequente é a do nódulo pulmonar, bem circunscrito e de localização periférica. O seu crescimento é lento, podendo permanecer estável durante muitos anos.
O derrame pleural está presente em 8 a 10% dos casos, sendo menos comuns as adenopatias mediastínicas ou as metástases extra-pulmonares.
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Nódulo Pulmonar Solitário
Na presença de um doente com nódulo pulmonar solitário (definido como densidade radiológica, completamente circundada por pulmão arejado normal, com margens circunscritas, em geral de 1 a 6 cm de maior diâmetro) assintomático, é preciso decidir entre a ressecção ou o seu acompanhamento.
Aproximadamente 35% de todas essas lesões em adultos serão malignas, traduzindo carcinoma pulmonar primário. Menos de 1% é maligna em pacientes não-fumadores com menos de 35 anos de idade.
Os seguintes factores de risco são favoráveis em prosseguir para a ressecção cirúrgica a fim de se estabelecer um diagnóstico histológico, se pelos outros exames não for conseguido:
- história de tabagismo;
- idade ³ 35 anos;
- lesão grande;
- ausência de calcificação;
- sintomas torácicos;
- atelectasia associada;
- pneumonite concomitante;
- adenopatia concorrente;
- crescimento da lesão quando comparada com radiografias antigas.
Só dois critérios radiológicos são fortemente confiáveis para a benignidade de um nódulo pulmonar solitário: a ausência de crescimento por um período de tempo superior a dois anos, e certos padrões característicos de calcificação. A calcificação isolada não exclui malignidade.
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Metodologia Diagnóstica
Devem ser empreendidos esforços para se obter um diagnóstico precoce, procedendo-se a posterior estadiamento e terapêutica adequada.
A presença de um novo sintoma ou a sua alteração (se previamente existente), uma anomalia radiológica suspeita, um síndrome paraneoplásico, uma citologia de expectoração positiva ou um quadro metastático, devem pôr em marcha uma estratégia com vista ao diagnóstico cito-histopatológico. Este deve ser rápido, o menos agressivo e oneroso possível.
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Citologia da expectoração
A citologia da expectoração é o único método de diagnóstico não invasivo disponível para confirmar o diagnóstico de cancro do pulmão.
Alguns autores defendem que 80% ou mais dos carcinomas pulmonares primitivos e 50% dos metastáticos podem ser diagnosticados por séries de três a seis amostras de expectoração.
A sua rentabilidade diagnóstica depende grandemente do local de origem da lesão, sendo mais elevada nos tumores centrais.
No carcinoma de pequenas células, a detecção precoce por citologia da expectoração é difícil devido ao crescimento sub-mucoso que o caracteriza, apesar de em 2/3 dos casos ter uma origem central.
Foi demonstrado que existe boa correlação entre o diagnóstico citológico e o diagnóstico definitivo para os três tipos histológicos: carcinoma epidermóide, adenocarcinoma e carcinoma de pequenas células.
Um exame detalhado da nasofaringe, cavidade oral, laringe e esófago, justifica-se nos doentes com citologia da expectoração positiva e radiografia de tórax normal, demonstrando neoplasia nesses locais em 1/3 dos casos.
A citologia pode ser negativa nos tumores centrais se o brônquio de drenagem estiver ocluído por muco ou obstruído pelo tumor, impedindo as células neoplásicas de serem arrastadas na expectoração.
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Broncoscopia
As indicações mais comuns para o diagnóstico broncoscópico são a presença de sintomas e/ou anomalias radiográficas que apontem para a existência de carcinoma broncogénico.
A broncoscopia permite a observação da árvore brônquica e a realização de técnicas como escovagens, lavagens, punções aspirativas transbrônquicas, curetagens e biópsias, o que permite obter um diagnóstico citológico. É também uma técnica importante no estadiamento da doença.
As duas técnicas (rígida e flexível) não se excluem mutuamente podendo, pelo contrário, ser utilizadas conjuntamente. A rentabilidade global da broncoscopia varia entre 73 a 80%.
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Citologia brônquica
A broncoscopia fornece fácil acesso às secreções traqueobrônquicas, que são habitualmente colhidas como rotina durante a sua realização, e onde pode ser identificada a presença de células neoplásicas.
O material obtido pela broncoscopia é útil não só para confirmar o diagnóstico de carcinoma como também para localizar a fonte de células cancerosas.
Perante uma citologia de expectoração positiva sem anomalia radiológica sugestiva de carcinoma pulmonar, deve-se proceder à lavagem e escovagem de cada brônquio segmentar e lobar, sendo assim possível identificar alguns carcinomas “in situ” ou apenas superficialmente invasivos (estadio 0 do carcinoma do pulmão).
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Lavado bronco-Alveolar
A importância diagnóstica do lavado bronco-alveolar no cancro do pulmão advém do facto de poderem ser obtidas células neoplásicas e doseados marcadores tumorais no respectivo líquido.
Nenhum dos marcadores tumorais doseados no líquido de lavagem bronco-alveolar mostrou estreita correlação com os seus níveis séricos e com o tipo histológico do tumor.
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Biópsia brônquica
Uma biópsia brônquica pode ser diagnóstica ou sugestiva de malignidade. Por vezes é insuficientemente específica para orientar uma terapêutica.
As pequenas biópsias obtidas por broncofibroscopia por vezes tornam difícil a classificação exacta de certas neoplasias, como o carcinoma broncogénico de células mistas, tumores metastáticos e tumores de histologia rara.
A biopsia brônquica apresenta uma rentabilidade que oscila entre 67 a 97%.
40
Biópsia pulmonar transbrônquica
A biópsia pulmonar transbrônquica está indicada quer no diagnóstico de doença parenquimatosa difusa (como por exemplo na linfangiose carcinomatosa), quer nas massas e nódulos pulmonares.
A sua rentabilidade diagnóstica situa-se entre 60 a 84%. O rendimento diagnóstico é habitualmente inferior nos tumores localizados no 1/3 externo do pulmão, comparativamente com aqueles situados nos campos médios.
41
Punção-aspiração transbrônquica
Pode ser efectuada nas lesões periféricas que são inacessíveis à biópsia ou escovagem (por razões anatómicas), quando a biópsia transbrônquica é negativa devido a obstrução brônquica por neoplasia avançada que impede a progressão da pinça até à lesão, e ainda como complemento de todas as técnicas citadas com vista a aumentar a rentabilidade diagnóstica nas lesões periféricas.
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Punção-aspiração transtorácica
Tem especial interesse nos doentes que recusam toracotomia na presença de lesão pulmonar solitária periférica, nos tumores do sulco superior e recentemente no diagnóstico de tumores hilares e do mediastino após um estudo endoscópico negativo. Acompanha-se de escassa morbilidade.
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Exame citoquímico do líquido pleural
Os derrames pleurais malignos são a causa mais comum de exsudados em doentes com idade superior a 60 anos, embora cerca de 5 a 10% dos derrames pleurais malignos sejam transudados.
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Exame citológico do líquido pleural e Biópsia pleural
A citologia do líquido pleural é mais sensível que a biópsia pleural, embora ambos os exames se complementem. A biópsia da pleura parietal realizada na altura da toracentese revelou uma rentabilidade diagnóstica de 40 a 57%. A combinação das duas técnicas veio aumentar o rendimento diagnóstico para 66 a 73%.
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Toracoscopia, Mediastinoscopia, Mediastinotomia e Toracotomia
A toracoscopia permite a exploração macroscópica da cavidade pleural, fornecendo grande quantidade de informação pela visualização das lesões.
A mediastinoscopia e a mediastinotomia são técnicas cirúrgicas que permitem o aceso às estruturas mediastínicas (nomeadamente adenopatias) para visualização e biópsia. Para a sua realização é necessário recorrer à anestesia geral.
Se todos os métodos menos agressivos anteriormente descritos para o diagnóstico de cancro do pulmão forem inconclusivos, e se a situação clínica o justificar, pode-se necessitar de recorrer à toracotomia exploradora.
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Estadiamento dos doentes com Carcinoma Pulmonar
O estadiamento do cancro do pulmão consiste em duas partes (Quadro IV):
- determinação de características anatómicas do tumor (estadiamento anatómico).
- avaliação da capacidade do paciente suportar os tratamentos antitumorais (estadiamento fisiológico).

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Quadro IV 

Procedimentos gerais de estadiamento do carcinoma do pulmão

Anamnese e exame físico completo com:
- Determinação do nível de desempenho e de perda de peso
- Exame de ouvido, nariz e garganta
Hemograma com plaquetas
Electrólitos séricos, glicose, cálcio, fósforo, provas de função renal e hepática
ECG
Teste cutâneo para tuberculose
Rx de tórax
TAC cerebral, torácica, abdominal e cintigrafia óssea, se qualquer dos estudos acima sugerir presença de metástases tumorais nesses órgãos
Radiografia de lesões ósseas suspeitas identificadas pela cintigrafia ou por sintomas
Exame radiográfico com bário na presença de sintomas esofágicos
Provas de função pulmonar e gasimetria arterial se estiverem presentes sinais ou sintomas de insuficiência respiratória
Biópsia das lesões acessíveis suspeitas de cancro, se o diagnóstico histológico ainda não tiver sido confirmado ou se as decisões quanto ao tratamento ou estadiamento se basearem na presença ou ausência de cancro na lesão identificada

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Estadiamento anatómico
A radiografia de tórax é necessária para avaliar o tamanho tumoral e o comprometimento ganglionar, sendo de muita utilidade obter imagens radiológicas antigas para comparação.
A TAC (tórax e abdómen) é importante no estadiamento e acompanhamento de pacientes com carcinoma do pulmão permitindo avaliar o grau de envolvimento dos diferentes órgãos.
A broncoscopia, embora não seja realizada em todos os pacientes, proporciona material para exame histopatológico, informação sobre a localização do tumor e o grau de obstrução brônquica.
Se a clínica sugere comprometimento de órgãos pelo tumor, indica-se a TAC ou a cintigrafia com radionuclídeos apropiados, além da radiografia de qualquer lesão óssea suspeita.
A biópsia deve ser efectuada a qualquer lesão acessível e suspeita de cancro se o diagnóstico histológico ainda não tiver sido estabelecido ou se a decisão relativa à terapêutica se basear na presença ou ausência de tumor maligno na lesão.
O exame do ouvido, nariz e garganta também é necessário por causa da ocorrência frequentemente associada de tumores nessas áreas.
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Estadiamento fisiológico
Avaliação de problemas cardiovasculares e complicações relacionadas a doença pulmonar obstrutiva crónica, além de outras condições clínicas.
Para melhorar a sua condição pré-operatória os problemas passíveis de correcção devem ser solucionados e o tabagismo deve ser abandonado.
Constituem contra-indicações à cirurgia torácica:
- o estado não ambulatorial do paciente;
- arritmias não controladas;
- capacidade respiratória máxima < 40% do previsto;
- FEV < 1 l;
- retenção de CO2;
- hipertensão pulmonar grave;
- enfarte do miocárdio no prazo de três meses (visto que 20% dos pacientes morrem por reenfarte), sendo o enfarte nos últimos seis meses uma contra-indicação relativa.
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Estadiamento no Carcinoma Pulmonar de Pequenas Células
O estadiamento é assente num sistema simples de dois estágios:
1. Doença limitada - cerca de 30% de todos os pacientes com tumores de células pequenas. É definida como a doença restrita a um hemitórax e aos linfonodos regionais.
2. Doença extensa - cerca de 70% de todos os pacientes. É definida como a doença que ultrapassou os limites anteriormente referidos.
Em parte, a definição de estagio limitado relaciona-se ao facto de a doença poder ser tratada com uma dose de radioterapia tolerável.
O estadiamento pré-terapêutico para doentes com cancro pulmonar de pequenas células histologicamente documentado, engloba a avaliação inicial geral para os pacientes com cancro do pulmão, e também:
- broncofibroscopia com lavados e biópsias para se determinar a extensão do tumor antes do tratamento;
- TAC cerebral (porque 10% dos pacientes exibem aí metástases);
- biópsia e a aspiração de medula óssea (uma vez que 20 a 30% dos pacientes têm invasão medular);
- TAC abdominal (hepática) e a cintigrafia óssea se os sintomas ou outros achados forem sugestivos de comprometimento nessas áreas.
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Tratamento
Uma vez estabelecido o diagnóstico histológico e concluídos os estudos de estadiamento anatómico e fisiológico inicia-se o tratamento para o cancro do pulmão.
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Carcinoma Pulmonar de Não Pequenas Células
1. Doença Localizada
Em pacientes com tumor de pequenas dimensões, sem metástases ganglionares nem sistémicas, ou por vezes com metástases a nível ganglionar, em situação clínica de poderem tolerar a cirurgia, o tratamento de escolha é a ressecção pulmonar.
Os pacientes com linfonodos mediastínicos contralaterais ou bilaterais positivos não são considerados ressecáveis.
2. Doença Disseminada
Os 70% dos pacientes que se apresentam nessa situação possuem mau prognóstico.
O tratamento clínico convencional, o uso criterioso dos medicamentos contra a dor e o uso apropriado de radioterapia constituem os alicerces do tratamento.
Os pacientes cujos tumores primários produzem sintomas como obstrução brônquica, pneumonite, hemoptise, obstrução das vias aéreas superiores ou da veia cava superior devem, em geral, ser submetidos a radioterapia do tumor primário.

- Radioterapia
Os pacientes que se encontram em estágios mais adiantados de doença ou que recusam a cirurgia como terapêutica devem ser submetidos, na maioria dos casos, a radioterapia com fins curativos.
A decisão de administrar radioterapia em altas doses e potencialmente curativa basear-se-á na extensão da doença e no volume do tórax que terá de sofrer irradiação.
Os pacientes com metástases à distância, com linfonodos supraclaviculares positivos, com derrame pleural ou com comprometimento cardíaco não costumam ser englobados em programas de radioterapia curativa.
Além da cura em potencial, a radioterapia, por controlar o tumor primário, pode aumentar a qualidade e a duração da vida em pacientes não curados.

- Quimioterapia
Aproximadamente só 30 a 40% dos pacientes terão resposta tumoral objectiva à quimioterapia combinada, todavia a regressão clínica completa do tumor ocorre em pouco menos de 5% dos casos. Os pacientes cujos tumores respondem à quimioterapia têm sobrevida significativamente mais prolongada do que os que não respondem.
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Carcinoma do Pulmão de Pequenas Células
Os pacientes não tratados com cancro do pulmão de pequenas células têm sobrevida média de apenas seis a dezassete semanas, enquanto os pacientes tratados com quimioterapia combinada têm sobrevida média de 40 a 70 semanas. Assim, o correcto uso da quimioterapia, com ou sem radioterapia ou cirurgia, é a pedra angular do tratamento.
O objectivo terapêutico é o de obter uma remissão clínica completa do tumor, documentada pela repetição dos procedimentos de estadiamento inicial e biópsia.
A resposta inicial, determinada seis a doze semanas depois de começado o tratamento, prediz tanto a sobrevida a médio e a longo prazo como as hipóteses de cura.
- Quimioterapia
É um tratamento que deve ser usado para os pacientes que deambulam sem quimioterapia ou radioterapia prévia, na ausência de outros problemas clínicos importantes, com função cardíaca, hepática, renal e da medula óssea adequadas.
Após a terapia inicial de indução os pacientes devem ser submetidos a novo estadiamento para determinar se ingressaram em:
- remissão clínica completa (indicada pelo completo desaparecimento de todas as lesões clinicamente evidentes e dos sindromes paraneoplásicos);
- remissão parcial;
- sem resposta;
- progressão tumoral (observada em 10% ou menos dos pacientes).
Após reestadiamento administra-se a quimioterapia de manutenção aos pacientes que responderam favoravelmente.
- Radioterapia
Diversos centros em todo o mundo têm relatado índices de cura de 15 a 25% para doença limitada e de 1 a 5% para doença extensa, com o uso de radioterapia.
A ressecção cirúrgica não é recomendada rotineiramente, mas existem ocasionalmente pacientes tratados desta forma por atenderem aos critérios de ressecabilidade, ou porque apenas se obtém o diagnóstico histológico aquando da revisão de amostra cirúrgica. Esses pacientes apresentam elevado índice de cura (acima de 25%) quando se emprega quimioterapia combinada adjuvante.
A radioterapia em alta dose em todo o cérebro deve ser ministrada em pacientes com metástases cerebrais documentadas. A irradiação craniana profilática pode ser usada em pacientes com respostas completas ao tratamento, já que essa conduta reduzirá de modo significativo o desenvolvimento de metástases cerebrais (que ocorrem em 60 a 80% dos pacientes que vivem dois ou mais anos e que não recebem essa intervenção profilática). No entanto, tal tratamento não prolonga a sobrevida e pode mesmo alterar as capacidades cognitivas e consequentemente a qualidade de vida do doente.
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Neoplasias pulmonares benignas
As neoplasias benignas do pulmão representam menos de 15% de todos os tumores primários. Nelas são englobados os adenomas brônquicos e os hamartomas, que na sua globalidade constituem 90% destas neoplasias. Além destas existe um grupo de neoplasias muito incomuns, sendo constituído por: condromas, fibromas, lipomas, hemangiomas, leiomiomas, teratomas, pseudolinfomas e endometriose.
Os procedimentos diagnóstico e terapêutico primário são basicamente os mesmos para todas essas neoplasias.
Neste texto apenas será feita referência aos adenomas brônquicos e aos hamartomas.
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Adenomas brônquicos
Consistem em lesões intrabrônquicas de crescimento lento, que representam 50% de todas as neoplasias pulmonares benignas. Entre 80 a 90% são tumores carcinóides.
Os adenomas apresentam-se em indivíduos com uma média de idade de 45 anos (entre 15 e 60 anos) sob a forma de lesões intrabrônquicas, que são muitas vezes assintomáticas durante vários anos, sendo normalmente visíveis pela broncoscopia.
Os pacientes podem apresentar tosse crónica, hemoptise recorrente ou obstrução com atelectasia, colapso lobar ou pneumonite e formação de abcesso.
Os tumores carcinóides brônquicos (que costumam ter evolução benigna) e os tumores pulmonares de pequenas células (altamente malignos) podem secretar hormonas como a ACTH ou a arginina vasopressina e causar assim síndromes paraneoplásicos que resolvem depois de ressecção. Os carcinóides brônquicos podem metastizar (normalmente para o fígado) e causar síndrome carcinóide.
Os adenomas brônquicos precisam de ser tratados como potencialmente malignos, requerendo a sua remoção (excisão cirúrgica). Desta forma consegue-se o alívio dos sintomas e exclui-se a possibilidade de invasão local, de recidiva, de metastização e de poderem gerar síndromes paraneoplásicos
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Hamartomas
Tem um pico de incidência aos 60 anos e são mais frequentes no sexo masculino.
Histologicamente contêm componentes tecidulares pulmonares normais (músculo liso e colagénio) de forma desorganizada. São habitualmente periféricos, clinicamente silenciosos e benignos no seu comportamento. Embora fosse vantajoso evitar a toracotomia, principalmente nos pacientes mais velhos, as lesões costumam ser ressecadas para diagnóstico, sobretudo se o paciente for fumador.
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Prevenção primária
A dificuldade de um diagnóstico precoce do cancro do pulmão e a existência de grande número de possíveis factores etiológicos dá à prevenção primária um papel de relevo na sua abordagem.
Para além da luta antitabágica, que deverá ser o primeiro ponto na prevenção do cancro do pulmão, outras medidas deverão ser tomadas em relação aos hábitos dietéticos, poluição profissional, poluição ambiental e quimioprevenção.
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Hábitos tabágicos
O tabaco é a causa principal do cancro do pulmão e a luta antitabágica deverá constituir o primeiro passo a dar na sua prevenção.
Alguns factores apontam para esta necessidade:
- cerca de 85 a 90% dos cancros do pulmão ocorrem em fumadores;
- o aumento do cancro do pulmão na mulher está directamente relacionado com os hábitos tabágicos;
- os ex-fumadores (que deixaram de fumar há mais de quinze anos) têm um risco de cancro quase semelhante aos não fumadores.
A luta antitabágica deve começar com campanhas de educação, que deverão ser iniciadas nas escolas, sempre que possível em idade pré-escolar. Entretanto, ao longo dos anos de escolaridade obrigatória as crianças e adolescentes devem ser consciencializados dos malefícios do tabaco.
No entanto, a luta antitabágica não deve ser só efectuada a nível dos estabelecimentos de ensino, devendo ser acessível a qualquer membro da sociedade, recorrendo-se sempre que possível aos meios de comunicação social.
O governo, para além das medidas utilizadas na luta antitabágica, tem obrigação de criar legislação e condições que protejam os fumadores passivos.
O médico tem, neste campo preventivo, um papel de relevo. Deve informar o utente acerca dos potenciais perigos do tabaco.
Estudos já efectuados revelaram que uma conversa individual de um minuto de duração com doentes com hábitos tabágicos consegue que 4 a 13% deles deixem de fumar. Se estas conversas se repetirem, o abandono duplica. Nos doentes com doença cardíaca ou pulmonar associada é mais fácil provocar o abandono do tabaco.
O médico deve ter como regra no interrogatório do utente/doente a pesquisa de hábitos tabágicos. Sempre que o doente seja fumador deve ser feita a proposta para deixar de fumar, tentando sempre explicar os riscos do tabaco para o utente/doente e para os fumadores passivos existentes na sua residência e no seu local de trabalho.
É importante dar o devido valor ao medo que o doente tem de engordar se deixar de fumar, o que deve ser combatido através da alteração dos hábitos dietéticos e desportivos, que lhe permitam manter o mesmo peso.
O acompanhamento dos ex-fumadores deve ser efectuado periodicamente.
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Hábitos dietéticos
Os hábitos dietéticos têm papel activo na prevenção do cancro em geral. A relação dos hábitos dietéticos com o cancro do pulmão não foi ainda estabelecida, no entanto pensa-se que têm um efeito protector. Este facto é confirmado por alguns trabalhos que revelam que o cancro do pulmão se desenvolve em indivíduos com dietas pobres em vitamina A.
Julga-se que a protecção dada pela vitamina A é conferida pelas suas propriedades anti-oxidantes que neutralizam os radicais livres produzidos pelo fumo do tabaco e pela poluição ambiental.
Deve-se realçar que o efeito protector da vitamina A sintética não se verifica quando comparada com os ß-carotenos naturais.
A vitamina E parece ter também um efeito protector no cancro do pulmão. Esta ideia tem como base o facto de terem sido encontrados níveis séricos baixos de vitamina E em doentes com cancro do pulmão, quando comparados com grupos de controlo.
As gorduras são outros dos alimentos implicados como factores de risco do cancro do pulmão. Uma das explicações dadas para a relação entre o cancro e a ingestão de colesterol foi a alteração da fracção lipídica membranar dos linfócitos e a consequente alteração da imunidade.
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Poluição profissional
A poluição profissional é um dos factores de risco do cancro do pulmão.
Existem determinados produtos de utilização industrial que são reconhecidamente cancerígenos (Quadro V).

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Quadro V

Produtos Reconhecidamente Cancerígenos para o Cancro do Pulmão

Carcinogéneos Químicos: Metais:
Hidrocarbonetos aromáticos policíclicos Crómio
Nitrosaminas Níquel
Bis-(clorometil) éter (BCME) Arsénio
Gás mustarda Cobre
Substâncias minerais: Cádmio
Fibras, Asbestos e outros Berílio
Hematite Chumbo
Silica (?) Alumínio (?)
Carvão (?) Radiações Ionizantes


Os níveis atmosféricos dos poluentes devem ser medidos regularmente e devem ser mantidos o mais baixo possível.
Os trabalhadores devem ser informados do risco da poluição para assim melhor aceitarem as medidas de protecção.
O médico de Medicina do Trabalho deve ter um papel de relevo na sensibilização dos trabalhadores para o uso de máscara (que é na grande maioria das vezes incómoda), devendo ainda ter a seu cargo o rastreio periódico destes.
A prevenção dentro deste campo deve ter como objectivo fundamental a melhoria das condições de trabalho.
A legislação deve ser rígida e todos os locais de trabalho devem ter sistemas de higiene industrial que reduzam ao mínimo possível a poluição.
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Poluição ambiental
O controlo da poluição ambiental tem um forte peso na prevenção do cancro do pulmão. Esta afirmação advém do conhecimento da existência de uma maior incidência do cancro do pulmão nas zonas urbanas e suburbanas.
Este efeito não está provado até agora, mas sabe-se que a associação de poluição ambiental e hábitos tabágicos ou poluição profissional aumentam o risco de cancro do pulmão.
A sensibilização da população para tais medidas é fundamental, e a legislação deve ser rigorosa de modo a salvaguardar o cidadão.
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Quimioprevenção
Quimioprevenção não significa prescrever uma pílula contra o cancro, mas sim a possibilidade de associar à alimentação diária determinados produtos que tenham efeito protector.
Os produtos actualmente apontados para esse fim são: fenóis, tióis, inibidores das proteases, carotenos, retinóis, selénio, vitaminas C e E.
A quimioprevenção deve ser feita essencialmente em grupos de risco, incluindo fumadores e indivíduos com exposição profissional.
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Conclusão
O conhecimento dos principais aspectos clínicos que caracterizam o cancro do pulmão permite uma melhor valorização de determinados achados semiológicos, permitindo um diagnóstico precoce e uma maior capacidade de acompanhamento do doente numa fase posterior.
A correlação entre o quadro clínico e os dados anatomopatológicos e imagiológicos é importante na interpretação da doença e da sua evolução.
O estadiamento deve ser feito após a obtenção dum correcto diagnóstico (sempre que possível histologicamente confirmado), que permite a adequação das diferentes modalidades terapêuticas ao estado fisiológico do paciente e à histologia e anatomia do tumor.
As neoplasias pulmonares benignas são motivo de investigação diagnóstica para exclusão de carcinoma do pulmão, sendo a terapêutica adequada ao tipo de tumor e às condições do doente.
Perante os dados epidemiológicos apresentados deve-se admitir a importância de procedimentos de rastreio e de vigilância dos factores de risco do cancro do pulmão.
O conhecimento da metodologia diagnóstica tem, cada vez mais, uma importância acrescida para o Médico de Família no delinear de estratégias de diagnóstico e na necessidade de prestar esclarecimentos aos seus doentes.
Para finalizar, e em relação à prevenção primária, é lícito concluir que:
- A primeira medida a adoptar é uma luta antitabágica bem conduzida, sem carácter moralizador.
- O médico é a primeira entidade a ser sensibilizada.
- As entidades oficiais têm um papel importante não só na legislação, mas também na alteração do ambiente social.
- As alterações dietéticas são importantes e alguns produtos como a vitamina A, C e E podem ter um efeito protector.
- A poluição profissional deve ser combatida através de medidas de higiene industrial e através de medidas protectoras usadas pelo próprio trabalhador.
- A poluição ambiental deve ser combatida pela Engenharia do Ambiente através de medidas legislativas governamentais.
- A quimioprevenção é hoje um ponto importante da investigação e parece ter algum interesse nos grupos de risco.
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Bibliografia
Brambilla CG, Moro D. How to aproach the pacient. In: Brambilla C, Costabel U, Stockley RA, Naeije R, Rodriguez-Roisin R, editors. Pulmonary Diseases. 1st ed. England: McGraw-Hill;1999.p.319-20.

Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS, Kasper DL, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill.1994.

Loir R. Benign tumors and borderline malignances. In: Brambilla C, Costabel U, Stockley RA, Naeije R, Rodriguez-Roisin R, editors. Pulmonary Diseases. 1st ed. England: McGraw-Hill;1999.p.321-24.

Sculier J-P. Metastatic tumors. In: Brambilla C, Costabel U, Stockley RA, Naeije R, Rodriguez-Roisin R, editors. Pulmonary Diseases. 1st ed. England: McGraw-Hill;1999.p.347-51.

Sotto-Mayor R, Teixeira E, Maçanita J. Oncologia Pneumológica. Permanyer Portugal. 1998.

Van Meerbeeck JP, Moro D, Scagliotti GV, Selvaggi G. Bronchogenic carcinoma. In: Brambilla C, Costabel U, Stockley RA, Naeije R, Rodriguez-Roisin R, editors. Pulmonary Diseases. 1st ed. England: McGraw-Hill;1999.p.325-46.