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Parte IV – Problemas clínicos
4.12. Abordagem do paciente com doenças transmissíveis

368. Parasitoses
Aurélio Figueiredo

Documento de trabalho
última actualização em Dezembro 2000

Contacto para comentários e sugestões: Simões, José Augusto

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Introdução
Dividem-se em externas (ciclo de vida ao nível da pele) e internas (todo ou parte do ciclo de vida do parasita evolui em órgãos do corpo).
Além dos danos causados pelo seu parasitismo (a maioria dos externos são hematófagos e os internos causam distúrbios na absorção de substancias ou lesam gravemente os órgãos em que se implantam), podem ser vectores de bactérias, riquétsias ou vírus, originando doenças graves nos hospedeiros. 
Abordar-se-ão as parasitoses mais frequentes e com maior incidência e prevalência na comunidade, embora haja possibilidades de importação de novos parasitas de zonas endémicas: especial atenção aos viajantes, deslocados ou emi/imigrantes, minorias étnicas (cigana, africana, asiática ou outras) e submundos da droga e prostituição.
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Parasitoses externas

Sarna ou Escabiose (Sarcoptes Scabei)
Parasitose da pele, de transmissão fácil pessoa a pessoa (por contacto, vestuário, toalhas ou roupas de cama). O ácaro não sobrevive muito tempo fora do corpo humano (não são necessárias medidas extremas de isolamento do parasitado). Usando máquinas de lavar, não são necessárias outras desinfecções dos tecidos (vestuário, toalhas e roupas da cama), além da lavagem a temperaturas altas (em programas de 60º ou superiores). É vulgar haver vários membros da família parasitados, o mesmo acontecendo em infantários, creches, lares de terceira idade, prisões ou outras instituições destes tipos. Devem tratar-se simultaneamente todos os indivíduos infectados.
A fêmea fecundada, cava túneis na camada córnea da pele, depositando ao longo destes, inúmeros ovos. Ao fim de poucos dias, nascem as larvas, que efectuando o percurso inverso, se vão alojar em redor dos folículos pilosos. A fêmea morre, originando reacções de hipersensibilidade e o consequente prurido intenso, que se agrava ainda mais com o calor da cama. A coceira resultante, pode ocasionar infecções secundárias da pele, que têm de ser tratadas com antibióticos, e dificultar o diagnóstico, feito pela observação dos túneis, que aparecem na pele como linhas escuras, tortuosas, de milímetros até 1 cm, terminando numa pequena pápula, com sinais inflamatórios, resultantes das substancias irritantes libertadas pela decomposição da fêmea. Em caso de dúvida: efectuar um raspado dos túneis para uma lamela e identificar o parasita ao microscópio.

Tratamento

Benzoato de Benzilo a 20 – 30%, creme ou loção (Acaril Bial®; Neo Acarina®)
Crotamitona a 10% (Eurax®)
Lindano solução a 1% e creme a 0,5% (Sarcoderma®, Parasil®), champô a 1% (Musside®, Parasiticida Barral®), 
Malatião loção a 0,4% (Olicide®)
Monosulfiran sabonete (Thiosan®)
Permetrina a 1% (Desintan®)
Em crianças com menos de 2 anos de idade, aplicar emulsão ou pomada de enxofre a 5-10 % ou o monosulfiran, pela possibilidade da absorção transcutânea e neurotoxicidade dos organofosforados presentes em algumas destas preparações, podendo aplicar-se com as devidas precauções o benzoato de benzilo.
A duração do tratamento deve ser de 2- 4 dias: estes produtos podem causar irritação, podendo agravar ou prolongar o prurido.
Com prurido intenso: administar anti-histamínicos nas doses habituais

Pediculoses: Piolhos (Pediculus capitis e Pediculos corporis) e Chatos (Phtirius pubis)
Serão raças biológicas de uma mesma espécie, adaptadas a diferentes zonas do corpo, com ciclo biológico e modo de transmissão análogos e sensíveis aos mesmos produtos. O piolho foi o vector comum às grandes epidemias de tifo exantemático e febre recorrente, por transmissão homem a homem.
A zona do corpo denomina o tipo de piolho: capitis o que parasita a cabeça, corporis o corpo e pubis as zonas genitais. O piolho da cabeça e o púbico vivem directamente no hospedeiro, o do corpo vive nas roupas deste. A incidência destas infestações é proporcional ao número de agregados superpopulacionados e com fracos hábitos de higiene. O piolho do corpo, além das consequências da sua parasitação, pode ser vector importante na transmissão do tifo endémico (tifo europeu ou febre das prisões), febre das trincheiras e febre recorrente.
O piolho da cabeça, transmite-se por contacto directo com o portador ou ainda indirectamente por pentes ou chapéus por ele usados. Muito comum nas crianças em idade escolar, independentemente da classe social, é menos frequente em crianças negras. Localiza-se no couro cabeludo; com infestações muito numerosas, pode atingir sobrancelhas, pestanas e barba. Desperta prurido intenso, podendo levar a escoriações que infectam secundariamente. Pode haver adenopatias cervicais discretas. O diagnóstico é feito, à lupa, pela descoberta do piolho, ou dos ovos (lêndeas), de forma ovóide e cor branca acinzentada, agarradas aos cabelos e de difícil soltura quando traccionadas. Estas, entre 3 a 14 dias depois, originam novos parasitas.
O piolho do corpo é raro entre populações com boa higiene. O parasita e/ou seus ovos são facilmente detectáveis nas pregas das roupas interiores ou íntimas, locais onde habitam e se reproduzem; é frequente encontrar as lêndeas agarradas aos pêlos do corpo. O prurido está sempre presente, com locais predominantes da coceira nos ombros, nádegas e abdómen, onde se detectam os locais vermelhos da picada e das escoriações. Podem também existir sinais urticariformes ou de infecção bacteriana superficial, podendo originar piodermites ou mesmo furunculose.
A pediculose púbica ou chatos, é normalmente transmitida por contacto sexual, pois este parasita infesta os pêlos das regiões anogenitais; em indivíduos muito peludos, por contiguidade, pode alcançar outras regiões como abdómen e tórax. O diagnóstico faz-se pelo prurido da região anogenital associado à presença do parasita e/ou dos seus ovos (lêndeas) presos à base dos pêlos dessa região. O parasita é maior que os piolhos já citados, parecendo por vezes uma crosta de dermatose, mas apresenta uma tonalidade azulada e mexe-se, se deslocado. Suspeitar desta parasitose, se nas cuecas ou similares, encontrarmos pequenos pontos negros abundantes e espalhados (fezes do parasita).
O tratamento é idêntico ao da Sarna.

A prevenção exige:

Medidas de educação higiénica e sexual das populações.
Informação dos cabeleireiros e barbeiros das medidas de desinfecção das máquinas, pentes, toalhas e objectos utilizados na arte.
Desinfecção de pentes e chapéus bem como das roupas pessoais, da cama e de banho (lavagem em máquina a temperaturas iguais ou superiores a 60º, lavar a seco e passar a roupa com ferro de vapor).
Tratar os parasitados, tendo em atenção as frequentes recidivas e observação de familiares ou contactantes (especial atenção às escolas, creches, asilos ou outras instituições destes tipos).

Pulgas (Pulex irritans, Xenopsylla cheopis, Ctenocephalides felis e Ctenocephalides canis)
São as pulgas mais frequentes no homem e nos animais que coabitam com ele (gato e cão: Ctenocephalides felis e canis respectivamente). A Pulex irritans (pulga vulgar) é a que mais frequentemente parasita e pica o homem (hematófago). A Xenopsylla cheopis, pulga do rato, representa o vector de transmissão para o homem, de doenças graves como a peste (bacilo de Yersin ou Pasteurella pestis) e o tifo murino (Rickettsia mooseri); a Pulex irritans (e o piolho) poderá depois, disseminar estas doenças a partir de doentes já infectados.
As pulgas colocam os ovos directamente no vestuário, pelo / pele do hospedeiro, roupa da cama ou simplesmente no chão, tapetes ou alcatifas onde as larvas (surgem após 2 a 4 dias no Verão, ou 2 semanas no Inverno) se alimentam de matéria orgânica do pó, originando a pupa e o insecto perfeito passadas 2 semanas.
Os insecticidas em pó, spray ou em solução aquosa, são muito eficazes e rápidos na actuação. Para atingimento dos soalhos e respectivas frinchas, poderá usar-se solução de ácido bórico, de creolina ou de derivados do petróleo.
No cão ou gato conviventes, deverá usar-se coleira insecticida (normalmente impregnada com Diazinão a 15% e actuante de 3- 4 meses) ou administrar mensalmente 1 comprimido de Program® (lufenuron a 30%, que torna inviáveis os ovos) por via oral. Existe também o Tiguvon® (fentião a 20%) de aplicação transdérmica (sistema spot-on) de 3 em 3 semanas (elimina directamente as pulgas, que picando o animal, ingerem o produto). Da mesma forma são eficazes, os champôs e os sprays insecticidas vendidos para o efeito, que de uma maneira geral também são efectivos contra as carraças que parasitam estes animais.

Percevejo (Cimex lectularis)
O seu habitat é a roupa da cama, mas normalmente com a acção da luz, refugia-se no soalho, frinchas deste, tapetes ou móveis, de onde, com pouca luz ambiente e sobretudo durante a noite, sai para poder picar o homem.
As medidas higiénicas para a sua eliminação, são em tudo idênticas às já mencionadas.

Carraças (Ripicephalus sanguineus)
Parasitas do cão, gato e outros animais, pode picar o homem e transmitir-lhe a febre escaro-nodular ou febre da carraça (Rickettsia conori cujo reservatório principal é o cão e secundariamente alguns roedores). As medidas profiláticas são idênticas às já mencionadas para o controle das pulgas do cão e do gato (coleiras, sprays e champôs insecticidas) e ainda o controle de cães e gatos vadios. Não há transmissão homem a homem.
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Parasitoses intestinais
Ascaris Lumbricoides (Ciclo de vida)
A seguir ao Enterobius, é o nemátodo mais largamente distribuído pelo homem; endémico em todo o Mundo à excepção dos climas muito secos ou muito frios. Cada fêmea +/- 200 000 ovos por dia. No meio externo, em 1-2 semanas com temperatura favorável (+/- 22º C), atingem a primeira fase larvar, e passados outros 8 dias originam a larva rabditóide, infectante e resistente, podendo permanecer viáveis de meses até anos. Ingerida (água, alimentos contaminados), é libertada no duodeno, migrando através da circulação mesentérica para o fígado, circulação porta e pulmões, podendo originar sensibilização prévia, fenómenos de fibrose (fígado) e acessos de bronquite de tipo asmatiforme e pneumonite (pulmões); continuando a migração através da árvore respiratória até à traqueia, são deglutidas, fixando-se no intestino, originando o animal adulto com diferenciação sexual, cópula e reinício do ciclo.
Além do já citado, originam patologia intestinal e pancreático-biliar às vezes com oclusão destas, mau desenvolvimento estato-ponderal (por fixação e absorção vitamínica, ferro e matérias nutritivas, etc.), crises apendiculares e mesmo perfuração intestinal. Também originam excitabilidade do sistema nervoso (ansiedade, irritabilidade e perturbações do sono em especial na criança).

Oxiuros (Enterobius Vermicularis)
É o parasita mais frequente da criança (pelos hábitos higiénico-alimentares), embora também do adulto. Tem como habitat característico a região cecal e frequentemente o apêndice. A fêmea fecundada migra para as regiões perianal e perineal onde deposita +/- 10 000 ovos por dia que rapidamente amadurecem (seis horas após a postura), facilitando as auto-reinfestações nos indivíduos parasitados (o prurido leva os indivíduos parasitados a coçarem essas regiões e a veicularem estes ovos maduros para posterior deglutição, particularmente nas crianças). Além desta auto-reinfestação, pode-se ficar parasitado através da ingestão de água ou alimentos contaminados com os ovos maduros. 
A sintomatologia além do prurido, e sobretudo na criança, revela-se através do sono agitado e do cansaço diurno concomitante.
O diagnóstico faz-se pela observação microscópica dos ovos em «swabs» colhidos na região anal e perianal pela «técnica da fita-cola» ou pela observação directa nestas zonas, das fêmeas dos parasitas.

Tratamento

Mebendazol: 100 mg monodose para adultos e crianças; repetir passadas 2 a 4 semanas.
Flubendazol: 100 mg, monodose; repetir 2 a 4 semanas depois
Pirantel: 10 mg/kg de peso corpóreo em monodose, podendo ser repetida 2 a 4 semanas depois.
Piperasina (hidrato): hoje pouco prescrita, tem a vantagem de ser muito mais barata, usando-se nas doses de 50 a 75 mg/kg de peso corpóreo/dia

Tricuríase ou tricocefalíase (Trichuris Trichiura)
De distribuição cosmopolita, predomina nos climas húmidos, quentes ou temperados. O animal adulto incrusta-se na mucosa do cego e apêndice, podendo, se o seu número for grande, distribuir-se ao longo do cólon e recto, originando neste prolapsos da mucosa. A postura diária da fêmea é de 3000 a 6000 ovos que são expulsos pelas fezes nas formas não infectantes; no meio externo, em condições favoráveis (terrenos sombrios, humosos e arenosos), ao fim de 2 - 3 semanas desenvolvem o embrião que ingerido na água ou alimentos, se liberta no duodeno; a larva liberta-se após 2-3 meses nas porções mais inferiores do intestino, onde penetra na mucosa e se fixa com a cabeça, originando o adulto, com diferenciação sexual, cópula e reinício de novo ciclo.
As infecções ligeiras podem passar despercebidas; em número elevado, ocasiona abdominalgias com diarreias mucosanguinolentas (acção corrosiva sobre a mucosa intestinal), que pela sua persistência podem originar anemia com perda de peso, prolapso rectal, e ataques pseudoepileptiformes ou ocasionar vertigens e cefaleias frequentes; infestações muito intensas podem originar apendicites.
A maior prevalência ocorre nas crianças em idade escolar; nas áreas endémicas podem atingir grande percentagem de adultos.
O diagnóstico faz-se pelo exame parasitológico de fezes: ovos típicos em barril.

Tratamento

Mebendazol ou flubendazol: doses de 100 mg, duas vezes ao dia durante 3 dias consecutivos, para crianças ou adultos

Giardíase (Giardia lamblia)
Protozoário flagelado do tracto digestivo, de distribuição cosmopolita, sendo a protozoose mais frequente na infância, de predomínio nos climas quentes e temperados. Com duas formas evolutivas: o trofozoito e o cisto. O trofozoito, móvel, flagelado, fixa-se nas criptas duodenais, podendo aparecer em níveis mais baixos e árvore biliar. Ocasionalmente pode ser expulso nas fezes se estas forem diarreicas. No duodeno e jejuno o trofozoito por divisão binária origina os cistos, infectantes, que, expulsos pelas fezes, podem contaminar águas, alimentos, ou mesmo originar contaminação directa (caso de crianças ou parceiros sexuais). A sintomatologia é sobretudo digestiva (dispepsia, cólicas abdominais, diarreia, etc.) podendo mesmo simular a síndrome celíaca ou o «sprue», sendo a gravidade da má absorção proporcional à severidade da infecção.
O diagnóstico é feito pelo achado do microrganismo nas fezes, sob a forma de cistos (podem aparecer trofozoitos nas fezes diarreicas). Devem pesquisar-se em várias amostras de fezes; se forem negativas e houver suspeição de infecção, deve aspirar-se, por sonda, o conteúdo duodenal e pesquisar neste os trofozoitos.

Tratamento

Metronidazol: adulto: 250 a 750 mg, 3xs/dia, 7 dias ou 2 g, 3 dias consecutivos ou 750 mg, 5 dias (obtendo-se cerca de 95% de curas) ou 250 mg, 5 dias (com 70% de curas) crianças: 20 a 40 mg/kg de peso/dia, em 2 ou 3 xs/dia, durante 5 - 7 dias.
Seconidazol: adulto: 1 g de 12/12 horas num só dia, ou unidose de 2 g
crianças: 25 a 30 mg/kg/dia, com esquema idêntico ao dos adultos.
Tinidazol: adulto: unidose de 2 g, com a refeição, 
crianças: 15 mg/kg/dia.
Ter em especial atenção as interacções medicamentosas, contra-indicações
e efeitos secundários dos Imidazóis
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Profilaxia das Parasitoses:
– Medidas de carácter higiénico: lavagem das mãos antes de qualquer ingestão de alimentos e higiene pessoal cuidadosa.
– Medidas de carácter alimentar: ferver sempre a água de beber, lavar cuidadosamente os alimentos vegetais antes de serem utilizados em especial os destinados a serem consumidos crus (frutas, saladas, etc.). 
– Medidas de carácter público: criação de saneamento básico sistemas de tratamento de água potável, desaconselhar o uso de fertilizantes à base de produtos fecais.
– Medidas de carácter familiar: tratar todo o grupo familiar e conviventes das pessoa parasitadas; desparasitar periodicamente as crianças especialmente as de maior risco ou em idade escolar. Não esquecer cão e gato domésticos.
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Ténias
Ténia Saginata e Ténia Solium (Teníase)
Necessitam de hospedeiro intermediário para desenvolvimento do seu estado larvar: a Ténia Saginata o gado bovino (cisticercos bovis) e Ténia Solium o porco (cisticercos cellulosae - esta pode ter o homem como hospedeiro intermediário, pela ingestão de alimentos ou águas contaminadas por ovos embrionados ou por refluxo para o estômago de anéis maduros da ténia - auto-infestação - originando a cisticercose). A maior parte desta parasitação dá-se pela ingestão da carne contaminada dos citados animais. 
Os proglótis grávidos migram para o exterior ou são evacuados nas fezes, indo contaminar os pastos. Os hospedeiros intermediários ingerindo estes ovos, promovem a libertação do embrião que migra para os tecidos musculares onde originam os cisticercos, forma infectante, que alguns meses após serem ingeridos (carne mal cozida ou crua) origina o animal adulto.
A Ténia Saginata pode ser assintomática, apenas originando sensação de mal-estar (migração dos proglotis) ou dar origem a diarreia, astenia, anorexia com perda de peso, por vezes grave, apendicite e em casos raros oclusão intestinal. Os ovos embrionados podem permanecer viáveis no meio externo durante cerca de seis meses. 
A Ténia Solium difere da anterior, pois pode parasitar directamente o homem. A sua acção patogénica é semelhante à Ténia Saginata excepto quando origina a cisticercose humana que pode levar a doença incapacitante e mesmo à morte.

Hymenolepsis Nana
Céstodo comum entre o homem em especial nas crianças com predomínio nos climas quentes. Não requer hospedeiro intermediário: os proglótis grávidos desintegram-se normalmente ainda no intestino pelo que os ovos já embrionados se misturam com as fezes, podendo completar o seu ciclo com as formas larvares e adultas no mesmo hospedeiro com auto-infestação interna quando o embrião se liberta do ovo nas zonas superiores do intestino delgado. Há autores que admitem um ciclo indirecto através de certos insectos, com desenvolvimento das formas larvares nestes, e que após ingestão casual pelo homem originariam a infestação deste. A sua presença pode ser assintomática, ou originar diarreia (por vezes muco-sanguinolenta) anorexia, vómitos, insónia, perda de peso, prurido do nariz e ânus, urticária e sintomatologia do tipo coreiforme. A sua incidência nas crianças pode dever-se à deficiente higiene pessoal ou à auto-infecção pelas roupas conspurcadas pelos ovos. 
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Profilaxia das Teníases
– Destino adequado das fezes humanas: saneamento básico e não utilização das mesmas para adubo dos pastos.
– Inspecção sanitária rigorosa das rezes e carcaças nos matadouros
– Educação da população com vista à não ingestão de carnes cruas ou mal cozidas e à vigilância veterinária dos animais
– Tratamento dos indivíduos infectados até à cura clínica
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